Sahlgrenska Universitetssjukhuset: När jämställdhet är en hjärtesak

– Vi kan ganska säkert säga att när patienten väl kommer in till oss på hjärtintensiven så behandlar vi dem jämställt. Men det händer något innan de kommer till oss. Det säger Lars Ekström, områdeschef för Område Hjärta-Kärl på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Hjärtspecialisten Peter Wärborg ska nyligen ha sagt ”under det senaste decenniet har hjärtforskningen nått stora landvinningar och framförallt gjort två upptäckter; patienterna har ett kön och man kan prata med dem”.

Ett uttalande som kanske väcker en viss munterhet, men som faktiskt speglar en verklighet och en del av den utveckling som skett inom hjärtsjukvården de senaste åren.

Nu har man upptäckt att det kanske inte är helt lyckat att endast bedriva forskning på män, som man tidigare gjort, eftersom kvinnors symtom på till exempel hjärtinfarkt kan skilja sig ganska mycket från mäns.  Kvinnors symtom är ofta diffusare. Obefintlig bröstsmärta men stor trötthet kan tyda på hjärtinfarkt.

Dessutom har det visat sig att kvinnor och män visserligen har liknande behov men de prioriterar olika. Vid rehabilitering värdesätter männen fysisk prestationsförmåga och kvinnorna tycker det är viktigare att klara sig i vardagen.

På Område Hjärta-Kärl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) i Göteborg, får män totalt sett vård som är mer kostsam än vad kvinnor får. Detta sker både inom öppen- och slutenvården. Kvinnor får vänta längre på akuten innan de flyttas till hjärtintensiven. Om de flyttas dit alls, vill säga. Många hamnar istället på medicinkliniken, där det inte finns samma spetskompetens när det gäller hjärta.

Män med symtom på hjärtbesvär åker oftare än kvinnor direkt från ambulans till HIA.

Det görs färre kirurgiska ingrepp på kvinnor än på män, men det finns ingen skillnad i långtidsöverlevnad mellan kvinnor och män. Män är inte lika nöjda som kvinnor med det bemötandet de får inom hjärtsjukvården.

Bakom resultatet döljer sig en komplex verklighet som inte alltid kan servera enkla svar på frågan varför det är så här.

Lätt att säga men…

Lars Ekström, som är chef för Område Hjärta-Kärl vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, är lite av nyväckt.

Och sticker inte under stol med det. För ett år sedan fanns inte jämställdhet ens med på agendan på ledningsgruppsmötena.

– Jag hade varit chef i två, tre år och tyckte att det började bli lite pinsamt att varje år skriva i verksamhetsplanen att vi skulle arbeta aktivt med jämställdhet, eftersom vi ju inte gjorde det.

Lars Ekström hade gått en tvådagarskurs i jämställdhet och visste att statistikskulle könsuppdelas och jämställdhet integreras.

– Men det är ju lätt att säga men svårt att göra om man inte vet hur.

Han vände sig till expertisen. Personalsekreterare Helena Norlinder, tillika sammankallande i jämställdhetsgruppen, har en lång och gedigen erfarenhet av jämställdhetsfrågor. När hennes chef frågade hur och vad man borde göra, hade hon svaret.

– I jämställdhetsgruppen hade vi bestämt oss för att vi ville titta på brukaren med jämställdhetsfokus. Vi siktade in oss på att undersöka om det var någon skillnad på väntetider till kranskärlsröntgen, säger Helena Norlinder.

Lars Ekström blev besviken. Han hade förväntat sig ett arbete riktat mot personalen, ett område han var mer bekant med, men han gav ändå klartecken.

– Sedan blev vi inbjudna att delta i Program Gör det Jämnt och det väckte min nyfikenhet. Jag satt i styrgruppen för programmet och hörde om tandvården och de andra, och då fick jag lust att titta på hur vi hade det när det gällde våra patienter.

Olika symtom

Ledningsgruppen för Område Hjärta-Kärl fick sammanlagt en heldagsutbildning i jämställdhet och genus av Program Gör det Jämnt. Parallellt med att ledningsgruppen förkovrade sig pågick den omfattande kartläggningen av kvinnors och mäns väntetider till kranskärlsröntgen.

Genom kartläggningen kom de fram till att det fanns en mycket liten skillnad mellan könen. Män får vänta något längre. Men eftersom skillnaden är så liten vågar de inte lägga någon vikt vid den. De upptäckte  andra saker som förvånade dem. Hos kvinnor som gjort en krankärlsröntgen var det vanligaste resultatet ”inga signifikanta stenoser signifikanta stenoser som ledde till behandling: ballongvidgning och ACB-operation”.

Männen hade oftare signifikanta stenoser som ledde till behandling: ballongvidgning och ACB-operation.

– Är det svårare att ställa diagnos på kvinnor? Är uppställda kriterier för att genomgå kranskärlsröntgen trubbigare för kvinnor än för män? Vi vet inte men vi måste gå vidare med detta, säger Helena Nordlinder.

Hela kedjan

När resultatet landade på ledningens bord hade de börjat få upp ångan rejält.

– När vi såg att det inte var någon skillnad i väntetid hos oss när det gäller kranskärlsröntgen sa vi att vi borde titta på hela vårdkedjan, säger Lars Ekström.

Man ville säkra jämställdhet genom hela flödet – från ambulanstransport och behandling till rehabiliteringsinsatser.

Sedan 2007 är ambulanssjukvården organiserad under Område Hjärta-Kärl. De hade gjort ett revolutionerande utvecklingsarbete med fokus på kvinnor och män. Så det vara bara att inhämta kunskap om hur man kunde göra vid sittande bord.

– Vi könsuppdelade alla ingrepp, till exempel ACB-operationer, och då hittade vi skillnader, säger Lars Ekström.

När orsakerna skulle analyseras försökte man ta spjärn i den forskning som finns och använda sig av den medicinskakompetensen i ledningsgruppen.

Mindre kärl

De fick syn på att kvinnor i mindre utsträckning än män rekommenderas till bypassoperation. Det beror på att kvinnor har mindre kärl, och det är därför svårare att koppla ihop deras kärl för att få ett ökat blodflöde. Eftersom metoden bygger på att kärlen kopplas ihop faller bypass inte lika väl ut hos kvinnor. Kvinnor får istället oftare ballongvidgning som är en billigare åtgärd vilket är en av orsakerna till att män får mer  kostsam vård.

– Kvinnor och män har ofta olika hjärtsjukdomar och männen har en typ av sjukdomar som kräver dyrare grejer, som till exempel en pacemaker, säger Lars Ekström.

Och så var de det där med att kvinnor i större utsträckning än män hamnar på medicinavdelningen istället för på hjärtintensiven. Och att kvinnorna får vänta längre på akuten innan de får plats på
HIA.

– Hela akutintaget värderade deras symptom lägre än mäns, förklarar Lars Ekström.

Lösningen på problemet blev att vidga kriterierna för när patienten ska få komma in på hjärtsjukvården. Kvinnors ibland mer diffusa symptom ska falla inom ramen för värderingen vilket gör att risken för överbeläggning ökar.

– Men det måste vi hantera.

Diskriminering av ålder

I analysen blev en annan faktor väldigt tydlig, nämligen ålder.

– Tre fjärdedelar av de som får hjärtinfarkt är män. Först när människan är över 75 år är infarkt lika vanligt hos kvinnor som hos män. Ålder är en aspekt att ta hänsyn till. Det kanske inte är säkert att man ska använda samma behandlingsmetoder i två olika ålderskategorier.

Lars Ekström är säker på att det finns en åldersdiskriminering inom hjärtsjukvården.

– Andelen äldre som behandlas med balongvidgning akut vid hjärtinfarkt är alldeles för låg, oavsett kön.

När det gäller de andra skillnaderna som Område Hjärta-Kärl fått syn på är inte alla resultat analyserade i detalj.

Att män inte är lika nöjda som kvinnor med det bemötandet de får inom hjärtsjukvården tror Lars Ekström beror på att män generellt är mer kräsna och har större krav på vården än kvinnor.

Att män med hjärtbesvär oftare än kvinnor åker direkt in på HIA, det vill säga att de prioriteras högre, tror han till stor del beror på att män har tydligare symtom.

– De anger högre grad av smärta än kvinnor vilket gör att männen verkar mer akut sjuka.

Jämställd budget

Alla verksamheter i Västra Götalandsregionen ska jämställdhetsintegrera sin budget. I praktiken är det dock få som gör det.

– Det är ju inte bara medicinsk prioritering som får gälla. I budget kan man justera så att fler kvinnor får ta del av hjärtintensivvården. Vi kan ju se att det finns en underbehandling av kvinnor, säger Lars Ekström.

Det kan kompenseras genom omfördelning av resurser så att det blir jämnt mellan olika patientgrupper.

– Ytterligare en effekt av arbetet är att beställarna börjat ställa kravet att vi ska redovisa könsuppdelad statistik. Vi är först med att göra det tillsammans med ortopedin.

Här finns ett tekniskt hinder. Av de sjukhusövergripande systemen är det bara 75 procent som kan dela upp statistik på kvinnor och män.

– Men det finns nu med i SU:s övergripande styrkort så det kommer att ändras.Vi håller på att modifiera systemen.

Standardiserad vård

Lars Ekström är övertygad om att jämställdhetsarbetet måste in som en naturlig del i allt kvalitetsarbete som syftar till en rättvis vård för att det ska utveckla verksamheten.

– Det här är inget eget sidospår. Det här är verksamhetsutveckling.

Konkret kan utvecklingen innebära ökad standardisering av vården för att på så sätt minska skillnaderna och därigenom få en mer jämställd vård.

Som exempel tar han deras kartläggning av skillnaden på vårdtid uppdelad på kön.

– Kvinnor vårdas ungefär fem dagar längre på medicinklinikerna på de tre sjukhuskropparna men inte om de lades in på HIA direkt, där var det ingen skillnad. Och varför är det så då? Jo, HIA:s vårdär standardiserad. Det är ett klockrent exempel, säger Lars Ekström.

TEXT: Lena Gunnarsson (ursprungligen publicerad i Gör det Jämnt i praktiken)

ILLUSTRATION: Marienette Collin